自考力キッズ無料体験授業申込み



　無料体験　希望日（水曜18:30～、土曜13:00～）


　　第一希望日　　　　時間帯　水曜日１８：３０～、土曜日１3：0０～または15:00～
　　※第一希望のみ必須

　　第二希望日　　　　時間帯　水曜日１８：３０～、土曜日１3：0０～または15:00～

　　第三希望日　　　　時間帯　水曜日１８：３０～、土曜日１3：0０～または15:00～


　生 徒 情 報

　　生徒氏名（漢字）　　　　(必須)　

　　生徒氏名（フリガナ）　　(必須)　

　　性別　　　　　　　　　　(必須)　

　　生年月日　　　　　　　　(必須)　年　月　日

　　年令　　　　　　　　　　(必須)　

　　学校名　　　　　　　　　(必須)　

　　学年　　　　　　　　　　(必須)　年


　保護者情報

　　保護者氏名（漢字） 　　　(必須)

　　保護者氏名（フリガナ）　 (必須)


　ご連絡先

　　電話番号　　　　　　(必須)　

　　メールアドレス　　　(必須)　


　ご住所

　　郵便番号　　　　　　(必須)　

　　都道府県　　　　　　(必須)　

　　市区町村以下　　　　(必須)　


　アンケート

　　Q. 何をご覧になって当ロボットプログラミング教室を知りましたか？（複数回答可）

　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　　　　その他（）


　ご質問等

　　その他、ご質問等ございましたら下記欄にご記入ください。

　　



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